Nome e cognome*:
Riferimento (solo se comunicato dal tuo Personal Coach):
Sesso*:
Maschio
Femmina
Città di residenza:
Indirizzo e-mail*:
Età*:
Taglia*:
Situazione di salute:
Altezza (cm)*:
Peso (kg)*:
- Dal punto di vista alimentare...*:
Mangio troppo
Mangio male
Mangio 'schifezze'
Mangio fuori pasto
Mangio troppi dolci
Bevo troppi alcolici
Altro
- Attività fisica (sport)*:
Nulla
Scarsa
Moderata
Intensa
Professionale
- Credi di aver bisogno di...:
Perdere peso
Aumentare di peso
Mantenere il peso
Migliorare la nutrizione quotidiana
Migliorare la prima colazione
Migliorare la circolazione
Migliorare la digestione
Sgonfiarmi
Eliminare ritenzione idrica
Tonificare la massa magra
Avere più energia
- Hai un obiettivo di benessere e forma fisica? Descrivicelo...:
- In quanto tempo vorresti ottenere il risultato?:
- Quanto seriamente hai voglia adesso di raggiungere il tuo obiettivo?*:
Poca
Abbastanza
Molta
Tantissima!
- Hai già fatto altri tentativi? ...com'è andata?*:
- Cosa mangi abitualmente a colazione?*:
- Cosa mangi abitualmente a metà mattinata?*:
- Cosa mangi abitualmente a pranzo?*:
- Cosa mangi abitualmente a metà pomeriggio?*:
- Cosa mangi abitualmente a cena?*:
- Cosa mangi abitualmente dopo cena?*:
- Ti capita di mangiare di notte?*:
Mai
A volte
Spesso
Quasi sempre
- Quanta acqua bevi al giorno?*:
Meno di mezzo litro
Meno di un litro
Meno di un litro e mezzo
Meno di due litri
Più di due litri
- E la bevi...*:
Ben distribuita durante la giornata
Tutta insieme
Soprattutto ai pasti
- Quanto tempo fa hai avuto per l'ultima volta la tua forma fisica 'ideale'?*:
- Gradiresti un colloquio informativo telefonico?*:
No
Si
- Recapito telefonico:
- Orari preferiti per contatto telefonico:
Se vuoi aggiungi delle note:
Informativa sulla Privacy:
Accetto
Non accetto